Thuật ngữ: Contrast agents và Contrast media

Contrast agent là một chất làm thay đổi độ tương phản trong hình ảnh được tạo ra bằng bất kỳ phương pháp nào. Đây là một thuật ngữ chung có thể được sử dụng cho các hợp chất cản quang X-quang, MR và siêu âm.

Contrast medium là một chất làm thay đổi độ tương phản trong hình ảnh X-quang bằng cách thay đổi sự truyền qua của chùm tia X. Thuật ngữ này nên được dành riêng cho các hợp chất cản quang X-quang, ví dụ: gốc i-ốt, bari, không khí và carbon dioxide.

A. PHẢN ỨNG BẤT LỢI CHUNG

A.1. Phản ứng bất lợi cấp tính

Định nghĩa: Một phản ứng bất lợi xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang.

Các phản ứng cấp tính tương tự được thấy sau khi dùng thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium và sau các thuốc cản quang siêu âm. Tỷ lệ mắc cao nhất sau thuốc cản quang gốc i-ốt và thấp nhất sau các thuốc cản quang siêu âm.

Phân loại: Các phản ứng cấp tính là phản ứng giống dị ứng, quá mẫn hoặc là phản ứng hóa độc. Các phản ứng giống dị ứng có thể là dị ứng thực sự qua trung gian IgE hoặc không.

Mức độ Quá mẫn / Dạng dị ứng Phân loại
(Ring and Messmer)		 Độc tố hóa học (Chemotoxic)
Nhẹ Mày đay nhẹ
Ngứa nhẹ
Ban đỏ		 Độ 1
Độ 1
Độ 1		 Buồn nôn/nôn nhẹ
Cảm giác nóng/lạnh
Lo lắng
Phản ứng phế vị tự khỏi
Trung bình Mày đay rõ rệt
Co thắt phế quản nhẹ
Phù mặt/thanh quản		 Độ 1
Độ 2
Độ 2		 Phản ứng phế vị cần điều trị
Nặng Sốc hạ huyết áp
Ngừng thở
Ngừng tim		 Độ 3
Độ 4
Độ 4		 Loạn nhịp tim
Co giật

Lưu ý:

  • Hãy lưu ý rằng những gì ban đầu có vẻ là một phản ứng nhẹ có thể phát triển thành một phản ứng nghiêm trọng hơn.
  • Không phải tất cả các triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải trong giờ sau khi tiêm thuốc cản quang đều là phản ứng bất lợi với thuốc cản quang.
  • Sự lo lắng của bệnh nhân có thể gây ra các triệu chứng sau khi dùng thuốc cản quang (hiệu ứng Lalli).
  • Khi một loại thuốc cản quang mới được giới thiệu lần đầu tại một khoa, các tác dụng phụ có xu hướng được báo cáo quá mức (hiệu ứng Weber).

A.1.1. Phản ứng bất lợi cấp tính với thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium

Lưu ý: Các nghiên cứu hồi cứu về tỷ lệ phản ứng bất lợi cấp tính bị thiếu sót đáng kể trong báo cáo và do đó không đáng tin cậy.

Các yếu tố nguy cơ cho phản ứng cấp tính
Liên quan đến bệnh nhân:
  • Tiền sử có phản ứng cấp tính trung bình hoặc nặng trước đó với thuốc cản quang gốc i-ốt hoặc gadolinium.
  • Hen suyễn cần điều trị y tế.
  • Cơ địa dị ứng (atopy) cần điều trị y tế.
Liên quan đến thuốc cản quang:

a) Dựa trên I-ốt:

  • Thuốc cản quang ion có độ thẩm thấu cao.
  • Không có sự khác biệt về tỷ lệ phản ứng cấp tính giữa các thuốc cản quang không ion có độ thẩm thấu thấp và các thuốc có độ thẩm thấu đẳng trương.
  • Không có sự khác biệt về tỷ lệ các biến cố bất lợi cấp tính giữa các thuốc không ion có độ thẩm thấu thấp.

b) Dựa trên Gadolinium:

  • Nguy cơ phản ứng không liên quan đến độ thẩm thấu của thuốc cản quang: liều lượng thấp được sử dụng làm cho tải lượng thẩm thấu rất nhỏ.
  • Không có sự khác biệt về tỷ lệ phản ứng bất lợi cấp tính giữa các thuốc cản quang ngoại bào gốc gadolinium.
Để giảm nguy cơ phản ứng cấp tính với các thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium
Đối với tất cả bệnh nhân:
  • Sử dụng thuốc cản quang gốc i-ốt không ion.
Đối với bệnh nhân có nguy cơ phản ứng gia tăng (xem các yếu tố nguy cơ ở trên):
  • Cân nhắc một phương pháp xét nghiệm thay thế không yêu cầu thuốc cản quang cùng loại.
  • Đối với những người đã từng có phản ứng với thuốc cản quang: sử dụng một loại thuốc cản quang khác, tốt nhất là sau khi tham khảo ý kiến của chuyên gia về dị ứng thuốc.
  • Premedication (dùng thuốc dự phòng) không được khuyến nghị vì không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của nó.
Chuẩn bị sẵn sàng cho một phản ứng cấp tính - Đối với tất cả bệnh nhân:
  • Chuẩn bị sẵn sàng thuốc và thiết bị hồi sức (xem A.1.2.1.).
  • Giữ bệnh nhân trong môi trường y tế trong 30 phút sau khi tiêm thuốc cản quang.

A.1.2. Xử trí các phản ứng bất lợi cấp tính

Việc xử trí là như nhau đối với các phản ứng bất lợi cấp tính sau khi dùng thuốc cản quang gốc i-ốt, gadolinium và siêu âm.

A.1.2.1. Chuẩn bị sẵn sàng để xử trí các phản ứng bất lợi cấp tính

Các loại thuốc và thiết bị cấp cứu hàng đầu cần có trong phòng khám:

  • Oxy
  • Adrenaline 1:1000
  • Thuốc kháng histamine H1 - loại phù hợp để tiêm
  • Atropine
  • Thuốc giãn phế quản dạng hít định liều (B2-agonist)
  • Dịch truyền tĩnh mạch - nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer
  • Thuốc chống co giật (diazepam)
  • Máy đo huyết áp
  • Dụng cụ hỗ trợ thở miệng một chiều
  • Xe đẩy hồi sức phải có sẵn trong khoa.
  • Số điện thoại khẩn cấp của đội hồi sức bệnh viện phải có trong phòng khám.
  • Nhân viên y tế và kỹ thuật cần được đào tạo thường xuyên về xử trí các phản ứng bất lợi cấp tính và kỹ thuật hồi sức.
  • Thiết bị để lấy máu xét nghiệm tryptase và histamine phải có sẵn.
  • Giữ bệnh nhân trong môi trường y tế 30 phút sau khi tiêm thuốc cản quang.
A.1.2.2. Hướng dẫn đơn giản để xử trí ban đầu các phản ứng cấp tính với tất cả các thuốc cản quang

Khi một phản ứng cấp tính xảy ra, hãy kiểm tra những điều sau:

  • Ban đỏ da, mày đay (cởi quần áo bệnh nhân để kiểm tra toàn bộ cơ thể).
  • Buồn nôn, nôn.
  • Huyết áp giảm, nhịp tim bất thường.
  • Khó thở, co thắt phế quản (cần nghe phổi để chẩn đoán đáng tin cậy).

Nguyên tắc xử trí ban đầu:

Nôn/buồn nôn:
  • Thoáng qua: điều trị hỗ trợ.
  • Nặng, kéo dài: nên cân nhắc dùng thuốc chống nôn thích hợp.
  • Lưu ý: nôn mửa nghiêm trọng có thể xảy ra trong quá trình sốc phản vệ.
Mày đay:
  • Rải rác, thoáng qua: điều trị hỗ trợ bao gồm theo dõi.
  • Rải rác, kéo dài hoặc toàn thân hoặc phù mạch: nên dùng thuốc kháng histamine H1 thích hợp tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể xảy ra buồn ngủ và/hoặc hạ huyết áp. Sau khi dùng thuốc kháng histamine, bệnh nhân có thể không còn được phép lái xe hoặc vận hành máy móc.
Co thắt phế quản:
  1. Thở Oxy qua mặt nạ (6-10 l/phút).
  2. Dùng thuốc giãn phế quản dạng hít định liều (2-3 lần hít sâu).
  3. Adrenaline:
    • Huyết áp bình thường: Tiêm bắp Adrenaline 1:1000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [dùng liều thấp hơn ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc người cao tuổi]. Ở bệnh nhi: 50% liều người lớn cho trẻ từ 6-12 tuổi và 25% liều người lớn cho trẻ dưới 6 tuổi - lặp lại nếu cần.
    • Huyết áp giảm: Tiêm bắp Adrenaline 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg). Ở bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp; < 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp.
Phù thanh quản:
  1. Thở Oxy qua mặt nạ (6-10 l/phút).
  2. Tiêm bắp Adrenaline (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) cho người lớn - lặp lại nếu cần.
  3. Ở bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp; < 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp.
Hạ huyết áp đơn thuần:
  1. Nâng cao chân bệnh nhân.
  2. Thở Oxy qua mặt nạ (6-10 l/phút).
  3. Truyền dịch tĩnh mạch: nhanh, nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lên đến 2 lít.
  4. Nếu không đáp ứng: tiêm bắp Adrenaline 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg) - lặp lại nếu cần. Ở bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp; < 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp.
Phản ứng phế vị (hạ huyết áp và nhịp tim chậm):
  1. Nâng cao chân bệnh nhân.
  2. Thở Oxy qua mặt nạ (6-10 l/phút).
  3. Tiêm tĩnh mạch Atropine 0.6-1.0 mg - lặp lại nếu cần sau 3-5 phút, tổng liều đến 3 mg (0.04 mg/kg) ở người lớn. Ở bệnh nhi, tiêm tĩnh mạch 0.02 mg/kg (tối đa 0.6 mg mỗi liều) - lặp lại nếu cần đến tổng liều 2 mg.
  4. Truyền dịch tĩnh mạch: nhanh, nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer, lên đến 2 lít.
  5. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp này, xử trí như sốc phản vệ.
Phản ứng phản vệ toàn thân:
  1. Gọi đội hồi sức.
  2. Hút đường thở nếu cần.
  3. Nâng cao chân bệnh nhân nếu hạ huyết áp.
  4. Thở Oxy qua mặt nạ (6-10 l/phút).
  5. Tiêm bắp Adrenaline (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) ở người lớn - lặp lại nếu cần. Ở bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp; < 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp.
  6. Truyền dịch tĩnh mạch (ví dụ: nước muối sinh lý, dung dịch Ringer) lên đến 2 lít.
  7. Thuốc kháng histamine H1, ví dụ: diphenhydramine 25-50 mg tiêm tĩnh mạch.
A.1.2.3. Sau một phản ứng bất lợi cấp tính trung bình hoặc nặng
Xét nghiệm để tìm bằng chứng dị ứng:
  • Lấy mẫu máu để ước tính histamine và tryptase vào thời điểm 1 và 2 giờ sau khi dùng thuốc cản quang và sau 24 giờ nếu bệnh nhân vẫn còn trong bệnh viện.
  • Từ 1 đến 6 tháng sau phản ứng, bệnh nhân nên được giới thiệu đến một chuyên gia về dị ứng thuốc để làm xét nghiệm da. Các xét nghiệm lẩy da và nội bì nên được sử dụng để kiểm tra bằng chứng về dị ứng thực sự với thuốc cản quang và bằng chứng về phản ứng chéo với các thuốc cản quang khác.
  • Một ví dụ về một lá thư phù hợp để bệnh nhân mang đến buổi tư vấn dị ứng có thể được tìm thấy trong phần D của hướng dẫn này.
Ghi lại phản ứng:
  • Ghi lại tên và liều lượng thuốc cản quang cùng với chi tiết về phản ứng và cách điều trị trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
  • Ghi lại thông tin về phản ứng (xem ở trên) trong sổ đăng ký các biến cố bất lợi của bệnh viện.
  • Nếu phản ứng nghiêm trọng hoặc bất thường, hãy báo cáo cho cơ quan cảnh giác dược quốc gia.
A.1.2.4. Xem xét các quy trình điều trị

Các bác sĩ X-quang và nhân viên của họ nên xem xét lại các quy trình điều trị một cách thường xuyên (ví dụ: định kỳ 12 tháng), để mỗi người có thể hoàn thành vai trò của mình một cách hiệu quả. Kiến thức, đào tạo và sự chuẩn bị là rất quan trọng để đảm bảo việc điều trị thích hợp và hiệu quả nếu có một biến cố bất lợi liên quan đến thuốc cản quang.

A.1.3. Làm ấm thuốc cản quang chứa i-ốt trước khi dùng

  • Dường như làm bệnh nhân thoải mái hơn, dựa trên quan sát lâm sàng.
  • Giảm độ nhớt và có thể giảm nguy cơ thoát mạch thuốc cản quang.
  • Có thể làm giảm tỷ lệ các biến cố bất lợi chung, nhưng dữ liệu về vấn đề này còn hạn chế.
  • Được coi là thực hành tốt nhất.

A.1.4. Tiêm thuốc cản quang chứa i-ốt ra ngoài mạch máu

Khi có khả năng hấp thu hoặc rò rỉ vào tuần hoàn, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa tương tự như khi tiêm nội mạch.

A.1.5. Nhịn ăn trước khi dùng thuốc cản quang

Việc nhịn ăn trước khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch bắt nguồn từ thời kỳ sử dụng thuốc cản quang chứa i-ốt có độ thẩm thấu cao và nhiều bệnh nhân bị nôn. Việc nhịn ăn không được khuyến nghị trước khi dùng thuốc cản quang chứa i-ốt không ion có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương, hoặc các thuốc cản quang gốc gadolinium.

A.2. Phản ứng bất lợi muộn

Định nghĩa:

Một phản ứng bất lợi muộn với thuốc cản quang chứa i-ốt tiêm nội mạch được định nghĩa là một phản ứng xảy ra từ 1 giờ đến 1 tuần sau khi tiêm thuốc cản quang.

Các phản ứng:
  • Các phản ứng da tương tự như các loại phát ban do thuốc khác xảy ra. Phát ban dạng dát sẩn, ban đỏ, sưng và ngứa là phổ biến nhất. Hầu hết các phản ứng da đều nhẹ đến trung bình và tự giới hạn.
  • Một loạt các triệu chứng muộn (ví dụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, đau cơ xương, sốt) đã được mô tả sau khi dùng thuốc cản quang, nhưng nhiều triệu chứng trong số đó không liên quan đến thuốc cản quang.
Các yếu tố nguy cơ đối với phản ứng da:
  • Tiền sử phản ứng muộn với thuốc cản quang.
  • Điều trị bằng Interleukin-2.
  • Sử dụng dimer không ion.
Xử trí:

Điều trị triệu chứng và tương tự như cách xử trí các phản ứng da do thuốc khác, ví dụ: thuốc kháng histamine, steroid tại chỗ và chất làm mềm da.

Khuyến nghị:
  • Những bệnh nhân đã có phản ứng với thuốc cản quang trước đó, hoặc đang điều trị bằng interleukin-2, nên được thông báo rằng có thể xảy ra phản ứng da muộn và họ nên liên hệ với bác sĩ nếu có vấn đề.
  • Xét nghiệm áp da (patch test) và đọc kết quả muộn của xét nghiệm trong da có thể hữu ích để xác nhận phản ứng da muộn với thuốc cản quang và để nghiên cứu các dạng phản ứng chéo với các tác nhân khác.
  • Để giảm nguy cơ tái diễn phản ứng, hãy sử dụng một loại thuốc cản quang khác với loại đã gây ra phản ứng đầu tiên. Tránh các tác nhân đã cho thấy phản ứng chéo khi xét nghiệm trên da.
  • Dự phòng bằng thuốc thường không được khuyến nghị.

Lưu ý: Các phản ứng da muộn loại xảy ra sau khi dùng thuốc cản quang chứa i-ốt chưa được mô tả sau khi dùng thuốc cản quang gốc gadolinium và siêu âm.

A.3. Phản ứng bất lợi rất muộn

Định nghĩa: Phản ứng thường xảy ra hơn 1 tuần sau khi tiêm thuốc cản quang.

Loại thuốc cản quang Loại phản ứng
Thuốc cản quang gốc i-ốt Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis)
Thuốc cản quang gốc gadolinium Xơ hóa hệ thống do thận (Nephrogenic Systemic Fibrosis - NSF)

A.3.1. Phản ứng bất lợi rất muộn do thuốc cản quang chứa i-ốt: nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis)

Đối tượng có nguy cơ:
  • Bệnh nhân mắc bệnh Graves chưa được điều trị.
  • Bệnh nhân có bướu giáp đa nhân và tự chủ tuyến giáp, đặc biệt nếu họ lớn tuổi và/hoặc sống ở khu vực thiếu i-ốt trong chế độ ăn.
Đối tượng không có nguy cơ:
  • Bệnh nhân có chức năng tuyến giáp bình thường.
Khuyến nghị:
  • Không nên dùng thuốc cản quang chứa i-ốt cho bệnh nhân cường giáp rõ rệt.
  • Ở những bệnh nhân nghi ngờ có nguy cơ nhiễm độc giáp, việc đo TSH có thể hữu ích.
  • Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được chọn lọc, bác sĩ nội tiết có thể cho điều trị dự phòng.
  • Bệnh nhân có nguy cơ nên được các bác sĩ nội tiết theo dõi chặt chẽ sau khi tiêm thuốc cản quang chứa i-ốt.
  • Không nên dùng thuốc cản quang đường mật tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân có nguy cơ.

A.3.2. Phản ứng bất lợi rất muộn do thuốc cản quang gốc gadolinium: xơ hóa hệ thống do thận (NSF)

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xơ hóa hệ thống do thận (NSF) chỉ nên được thực hiện nếu đáp ứng các tiêu chí lâm sàng và mô bệnh học của Yale NSF Registry (J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106). Mối liên quan giữa xơ hóa hệ thống do thận (NSF) và thuốc cản quang gốc gadolinium đã được công nhận vào năm 2006.

Đặc điểm lâm sàng:
  • Khởi phát: có thể từ ngày tiếp xúc đến 2-3 tháng. Hiếm khi, nó có thể xảy ra nhiều năm sau khi tiếp xúc.
  • Thay đổi sớm: là đau, ngứa, sưng và ban đỏ của da, thường bắt đầu ở chân.
  • Thay đổi muộn: bao gồm dày lên do xơ hóa của da và các mô dưới da và có thể xảy ra co rút chi. Xơ hóa các cơ quan nội tạng, ví dụ: cơ, cơ hoành, tim, gan, phổi cũng có thể xảy ra.
  • Có thể tử vong nếu sự liên quan của các cơ quan nội tạng là nghiêm trọng.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

Liên quan đến bệnh nhân:

  • Chức năng thận suy giảm, đặc biệt nếu eGFR < 15 ml/phút/1.73 m².
  • Bệnh nhân đang lọc máu.

Liên quan đến thuốc cản quang:

  • Gadodiamide là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp NSF được báo cáo.
  • NSF cũng xảy ra sau khi dùng gadopentetate dimeglumine và gadoversetamide.
  • Nguy cơ tăng lên với liều lượng thuốc cản quang tăng, nhưng NSF có thể xảy ra sau một liều duy nhất.
Tỷ lệ mắc ước tính ở bệnh nhân suy thận nặng:
  • 3-18% sau khi dùng gadodiamide.
  • 0.1-1% sau khi dùng gadopentetate dimeglumine.

THUỐC CẢN QUANG GỐC GADOLINIUM:

Phân loại nguy cơ (dựa trên dữ liệu phòng thí nghiệm) và các khuyến nghị

Mức độ nguy cơ NSF Tác nhân cản quang Khuyến nghị
Nguy cơ cao nhất Gadodiamide (Omniscan®)
Ligand: Chelate thẳng không ion (DTPA-BMA)

Gadopentetate dimeglumine (Magnevist®)
Ligand: Chelate thẳng ion (DTPA)

Gadoversetamide (Optimark®)
Ligand: Chelate thẳng không ion (DTPA-BMEA)
  • Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) đã đình chỉ việc sử dụng tiêm tĩnh mạch đối với tất cả các tác nhân nguy cơ cao (Omniscan®, Magnevist®) và Chủ sở hữu Giấy phép Tiếp thị đã rút Optimark® khỏi thị trường Châu Âu.
  • EMA tuyên bố rằng Magnevist® có thể được sử dụng cho chụp khớp.
  • CMSC hỗ trợ các khuyến nghị này.
Nguy cơ trung bình Gadobenate dimeglumine (Multihance®)
Ligand: Chelate thẳng ion (BOPTA)
Đặc điểm đặc biệt: Đây là một tác nhân kết hợp ngoại bào và đặc hiệu cho gan với 2-3% liên kết với albumin. Ở người, ~4% được bài tiết qua gan.

Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®)
Ligand: Chelate thẳng ion (EOB-DTPA)
  • EMA tuyên bố rằng các tác nhân nguy cơ trung bình (Multihance®, Primovist®) chỉ được phê duyệt cho hình ảnh gan mật.
  • CMSC hỗ trợ khuyến nghị này.
Nguy cơ thấp nhất
(Vòng)		 Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)
Ligand: Chelate vòng không ion (BT-DO3A)

Gadoterate meglumine (Dotarem®, Magnescope® plus generic products)
Ligand: Chelate vòng ion (DOTA)

Gadoteridol (Prohance®)
Ligand: Chelate vòng không ion (HP-DO3A)
  • Các tác nhân này nên được sử dụng THẬN TRỌNG ở những bệnh nhân có GFR < 30 ml/phút. Cần có ít nhất 7 ngày giữa hai lần tiêm.
  • Phụ nữ có thai: các tác nhân này có thể được sử dụng để cung cấp thông tin chẩn đoán cần thiết.
  • Phụ nữ cho con bú: không cần thiết phải vắt bỏ sữa mẹ trong 24 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, nhưng bệnh nhân có thể thảo luận với bác sĩ nếu muốn làm điều này.
  • Xét nghiệm chức năng thận (eGFR) là không bắt buộc.
Khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân
  • Không bao giờ từ chối một bệnh nhân một cuộc kiểm tra MR tăng cường có chỉ định lâm sàng rõ ràng.
  • Ở tất cả các bệnh nhân, sử dụng lượng thuốc cản quang nhỏ nhất cần thiết để có kết quả chẩn đoán.
  • Luôn ghi lại tên và liều lượng của thuốc cản quang được sử dụng trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

B. PHẢN ỨNG BẤT LỢI TRÊN THẬN (Tổn thương thận cấp sau cản quang, PC-AKI)

Định nghĩa:

  • Tổn thương thận cấp sau cản quang (PC-AKI) được định nghĩa là sự gia tăng creatinine huyết thanh > 0.3 mg/dl (hoặc > 26.5 µmol/l), hoặc > 1.5 lần so với ban đầu, trong vòng 48-72 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang nội mạch.
  • Tiêm động mạch với tiếp xúc thận lần đầu (first pass renal exposure) chỉ ra rằng thuốc cản quang đến động mạch thận ở dạng tương đối không pha loãng, ví dụ: tiêm vào tim trái, động mạch chủ ngực và trên thận hoặc động mạch thận.
  • Tiêm động mạch với tiếp xúc thận lần hai (second pass renal exposure) chỉ ra rằng thuốc cản quang đến động mạch thận sau khi đã được pha loãng trong tuần hoàn phổi hoặc ngoại vi, ví dụ: tiêm vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, dưới đòn, vành, mạc treo hoặc dưới thận.

B.1. Đo lường chức năng thận

  • Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), được tính từ creatinine huyết thanh, là phương pháp được khuyến nghị để ước tính chức năng thận trước khi dùng thuốc cản quang.
  • Ở người lớn ≥ 18 tuổi, công thức CKD-EPI được khuyến nghị để tính eGFR.

    Nữ, sCr ≤ 62 µmol/l: 144 × (sCr/62)⁻⁰.³²⁹ × 0.993ᴬᵍᵉ

    Nữ, sCr > 62 µmol/l: 144 × (sCr/62)⁻¹.³²⁰⁹ × 0.993ᴬᵍᵉ

    Nam, sCr ≤ 80 µmol/l: 141 × (sCr/80)⁻⁰.⁴¹¹ × 0.993ᴬᵍᵉ

    Nam, sCr > 80 µmol/l: 141 × (sCr/80)⁻¹.³²⁰⁹ × 0.993ᴬᵍᵉ

    (sCr tính bằng µmol/l; tuổi tính bằng năm). Tất cả các phương trình × 1.159 nếu là người Mỹ gốc Phi.

  • Ở trẻ em, công thức Schwartz sửa đổi được khuyến nghị để tính eGFR.

    eGFR (ml/phút/1.73 m²) = 36.5 × chiều dài/sCr

    (sCr tính bằng µmol/l; chiều dài tính bằng cm)

Lưu ý: Cả creatinine huyết thanh và huyết tương đều không phải là chỉ số lý tưởng về chức năng thận và có thể bỏ sót tình trạng suy giảm chức năng thận.

B.2. Phản ứng trên thận do thuốc cản quang I-ốt

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PC-AKI
Liên quan đến bệnh nhân:
  • eGFR dưới 45 ml/phút/1.73 m² trước khi tiêm thuốc cản quang nội động mạch với tiếp xúc thận lần đầu hoặc ở bệnh nhân ICU.
  • eGFR dưới 30 ml/phút/1.73 m² trước khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch hoặc tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần hai.
  • Suy thận cấp đã biết hoặc nghi ngờ.
Liên quan đến thủ thuật:
  • Tiêm thuốc cản quang nội động mạch với tiếp xúc thận lần đầu.
  • Liều lớn thuốc cản quang được tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần đầu.
  • Thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao.
  • Nhiều lần tiêm thuốc cản quang trong vòng 48-72 giờ.

B.2.1. Thời điểm giới thiệu

KHÁM SÀNG LỌC TỰ CHỌN

ĐO LƯỜNG CHỨC NĂNG THẬN

  • Đo eGFR trước khi tiêm thuốc cản quang chứa i-ốt nội mạch.
    • (a) Ở tất cả bệnh nhân
    • Hoặc (b) Ở những bệnh nhân có tiền sử:
      • Bệnh thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73 m²)
      • Phẫu thuật thận
      • Protein niệu
      • Tăng huyết áp
      • Tăng acid uric máu
      • Đái tháo đường
  • Thời điểm đo eGFR
    • Trong vòng 7 ngày trước khi dùng thuốc cản quang ở bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, bệnh mãn tính trở nặng đột ngột hoặc bệnh nhân nội trú.
    • Trong vòng 3 tháng trước khi dùng thuốc cản quang ở tất cả các bệnh nhân khác.
KHÁM SÀNG LỌC CẤP CỨU

Xác định bệnh nhân có nguy cơ (xem ở trên) nếu có thể:

  • Xác định eGFR nếu thủ thuật có thể được hoãn lại cho đến khi có kết quả mà không gây hại cho bệnh nhân.
  • Nếu không thể lấy được eGFR, hãy tuân thủ các quy trình dành cho bệnh nhân có eGFR dưới 45 ml/phút/1.73 m² đối với tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần đầu và eGFR dưới 30 ml/phút/1.73 m² đối với tiêm tĩnh mạch và tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần hai càng sát càng tốt theo hoàn cảnh lâm sàng cho phép.

B.2.2. Trước khi thăm khám

KHÁM TỰ CHỌN

Đối với bệnh nhân có nguy cơ (xem ở trên):

  • Cân nhắc phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế không sử dụng thuốc cản quang chứa i-ốt.
  • Các phác đồ bù nước bằng muối sinh lý và bicarbonate tiêm tĩnh mạch có hiệu quả tương tự để phòng ngừa.
  • Đối với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và tiêm nội động mạch có tiếp xúc thận lần hai, bù nước cho bệnh nhân bằng một trong hai cách: (a) với natri bicarbonate 1.4% (hoặc 154 mmol/l trong dextrose 5% nước): 3 ml/kg/h trong 1 giờ trước khi dùng thuốc cản quang hoặc (b) với muối sinh lý 0.9% 1 ml/kg/giờ trong 3-4 giờ trước và 4-6 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.
  • Đối với tiêm thuốc cản quang nội động mạch có tiếp xúc thận lần đầu, bù nước cho bệnh nhân bằng một trong hai cách: (a) với natri bicarbonate 1.4% (hoặc 154 mmol/l trong dextrose 5% nước): 3 ml/kg/h trong 1 giờ trước, sau đó là 1 ml/kg/giờ trong 4-6 giờ sau khi dùng thuốc cản quang hoặc (b) với muối sinh lý 0.9% trong 3-4 giờ trước và 4-6 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.
  • Bác sĩ chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân nên cá nhân hóa việc bù nước phòng ngừa ở những bệnh nhân suy tim sung huyết nặng (NYHA độ 3-4) hoặc bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (eGFR < 15 ml/phút/1.73 m²).
  • Bù nước bằng đường uống không được khuyến nghị là phương pháp phòng ngừa duy nhất.
KHÁM CẤP CỨU

Đối với bệnh nhân có nguy cơ (xem ở trên):

  • Cân nhắc phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế không sử dụng thuốc cản quang chứa i-ốt.
  • Sử dụng bù nước phòng ngừa trước khi dùng thuốc cản quang (xem 'Khám tự chọn' để biết các phác đồ).

B.2.3. Tại thời điểm thăm khám

Đối với tất cả bệnh nhân:

  • Sử dụng thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương.
  • Sử dụng liều thuốc cản quang thấp nhất phù hợp để có kết quả chẩn đoán.
  • Đối với tiêm thuốc cản quang nội động mạch với tiếp xúc thận lần đầu, giữ cho tỷ lệ liều CM (tính bằng gam I) / eGFR tuyệt đối (tính bằng ml/phút) < 1.1 hoặc tỷ lệ thể tích CM (tính bằng ml) / eGFR (tính bằng ml/phút/1.73 m²) < 3.0, khi sử dụng nồng độ thuốc cản quang 350 mgI/ml.

B.2.4. Sau khi thăm khám

Đối với bệnh nhân có nguy cơ:

  • Tiếp tục bù nước phòng ngừa nếu thích hợp (xem các phác đồ ở trên).
  • Xác định eGFR 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.
  • Nếu sau 48 giờ có chẩn đoán PC-AKI, theo dõi lâm sàng bệnh nhân ít nhất 30 ngày và xác định eGFR định kỳ.

Lưu ý: Không có biện pháp dự phòng bằng thuốc (với statin, thuốc giãn mạch thận, chất đối kháng thụ thể của các chất trung gian vận mạch nội sinh hoặc thuốc bảo vệ tế bào) nào được chứng minh là mang lại sự bảo vệ nhất quán chống lại PC-AKI.

B.2.5. Bệnh nhân Đa u tủy (Multiple Myeloma)

  • Bệnh nhân đa u tủy có chức năng thận bình thường không có nguy cơ gia tăng PC-AKI miễn là họ được bù nước tốt và sử dụng thuốc cản quang i-ốt có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương.
  • Bệnh nhân đa u tủy thường bị suy giảm chức năng thận, và những bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng PC-AKI.
  • Bệnh nhân đa u tủy thường bị tăng calci máu, điều này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận. Việc điều chỉnh tăng calci máu trước khi dùng thuốc cản quang nên được thảo luận với bác sĩ huyết học.
  • Không cần thiết phải xét nghiệm protein Bence Jones trước khi dùng thuốc cản quang.

B.3. Phản ứng trên thận do thuốc cản quang Gadolinium

THĂM KHÁM BẰNG MR
  • Nguy cơ PC-AKI rất thấp khi thuốc cản quang gốc gadolinium được sử dụng ở liều được phê duyệt.
  • Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, hãy tham khảo hướng dẫn của ESUR về NSF, mục A.3.2.
THĂM KHÁM BẰNG X-QUANG
  • Thuốc cản quang gốc gadolinium không được phê duyệt cho các cuộc thăm khám bằng X-quang.
  • Không nên sử dụng thuốc cản quang gốc gadolinium cho các cuộc thăm khám bằng X-quang ở những bệnh nhân bị suy thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73 m²).
  • Thuốc cản quang gốc gadolinium độc cho thận hơn thuốc cản quang gốc i-ốt ở các liều làm suy giảm tia X tương đương.

B.4. Bệnh nhân đái tháo đường dùng Metformin

Nguy cơ chính là nhiễm toan Lactic nếu bệnh nhân phát triển PC-AKI.

B.4.1. Thuốc cản quang gốc I-ốt

  1. Bệnh nhân có eGFR > 30 ml/phút/1.73 m² và không có bằng chứng về AKI, đang dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần hai: tiếp tục dùng metformin bình thường.
  2. Bệnh nhân:
    • (a) có eGFR < 30 ml/phút/1.73 m² đang dùng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần hai.
    • (b) Đang dùng thuốc cản quang tiêm nội động mạch với tiếp xúc thận lần đầu.
    • (c) Có AKI: Ngừng dùng metformin từ thời điểm dùng thuốc cản quang. Đo eGFR trong vòng 48 giờ và bắt đầu lại metformin nếu chức năng thận không thay đổi đáng kể.

B.4.2. Thuốc cản quang gốc Gadolinium

Không cần biện pháp phòng ngừa đặc biệt khi bệnh nhân đái tháo đường đang dùng metformin được tiêm thuốc cản quang gốc gadolinium vì nguy cơ PC-AKI rất thấp.

B.5. Lọc máu và sử dụng thuốc cản quang

Tất cả các thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium đều có thể được loại bỏ bằng lọc máu hoặc lọc màng bụng. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy lọc máu bảo vệ bệnh nhân suy thận khỏi tổn thương thận cấp sau cản quang hoặc xơ hóa hệ thống do thận. Ở tất cả các bệnh nhân, tránh quá tải thẩm thấu và dịch. Để tránh nguy cơ NSF, hãy tham khảo mục A.3.2.

Đối tượng bệnh nhân Khuyến nghị
Bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo

Thuốc cản quang gốc I-ốt:

  • Không cần thiết phải tương quan thời gian tiêm thuốc cản quang với phiên chạy thận.
  • Không cần thiết phải có một phiên chạy thận bổ sung để loại bỏ thuốc cản quang.

Thuốc cản quang gốc Gadolinium:

  • Nên tương quan thời gian tiêm thuốc cản quang với phiên chạy thận.
  • Nên có một phiên chạy thận bổ sung để loại bỏ thuốc cản quang càng sớm càng tốt sau khi đã tiêm.
Bệnh nhân đang lọc màng bụng liên tục

Thuốc cản quang gốc I-ốt:

Không cần thiết phải chạy thận để loại bỏ thuốc cản quang.

Thuốc cản quang gốc Gadolinium:

Nhu cầu chạy thận nên được thảo luận với bác sĩ giới thiệu.

B.6. CÓ THỂ SỬ DỤNG AN TOÀN CÁC THUỐC CẢN QUANG GỐC I-ỐT VÀ GADOLINIUM TRONG CÙNG MỘT NGÀY CHO CÁC CUỘC KIỂM TRA ĐỊNH KỲ KHÔNG?

Thực hành hiệu quả có thể bao gồm việc tiêm thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium cho CT và MR tăng cường trong cùng một ngày. Để giảm bất kỳ tiềm năng độc tính nào cho thận, các khuyến nghị sau đây được đưa ra:

  1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm vừa phải (GFR > 30 ml/phút/1.73 m²).
    75% cả thuốc cản quang gốc gadolinium và i-ốt được bài tiết trong vòng 4 giờ sau khi tiêm. Cần có khoảng cách 4 giờ giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium.
  2. Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm nghiêm trọng (GFR < 30 ml/phút/1.73 m² hoặc đang lọc máu).
    Cần có khoảng cách 7 ngày giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium.

Lưu ý: Thuốc cản quang gốc gadolinium làm suy giảm tia X tốt và có thể bị diễn giải sai trên CT khi chúng đã được bài tiết vào đường tiết niệu. Đối với các cuộc kiểm tra bụng, CT tăng cường nên được thực hiện trước MR tăng cường. Đối với các cuộc kiểm tra ngực và não, CT hoặc MR có thể được thực hiện trước.

B.7. KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC CẢN QUANG GỐC I-ỐT CHO CÁC CUỘC KIỂM TRA ĐỊNH KỲ NÊN LÀ BAO LÂU?

  1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm vừa phải (GFR > 30 ml/phút/1.73 m²).
    75% thuốc cản quang gốc i-ốt được bài tiết sau 4 giờ sau khi tiêm. Cần có khoảng cách 4 giờ giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc i-ốt.
  2. Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm nghiêm trọng (GFR < 30 ml/phút/1.73 m²).
    Cần có khoảng cách 48 giờ giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc i-ốt.
  3. Bệnh nhân đang lọc máu.
    Nếu còn chức năng thận tồn dư, cần có ít nhất 48 giờ giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc i-ốt.

B.8. KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC CẢN QUANG GỐC GADOLINIUM CHO CÁC CUỘC KIỂM TRA ĐỊNH KỲ NÊN LÀ BAO LÂU?

  1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm vừa phải (GFR > 30 ml/phút/1.73 m²).
    75% thuốc cản quang gốc gadolinium ngoại bào được bài tiết sau 4 giờ sau khi tiêm. Cần có khoảng cách 4 giờ giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc gadolinium.
  2. Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm nghiêm trọng (GFR < 30 ml/phút/1.73 m²) hoặc đang lọc máu.
    Cần có khoảng cách 7 ngày giữa các lần tiêm thuốc cản quang gốc gadolinium.

C. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

C.1. Thoát mạch thuốc cản quang

Loại tổn thương:
  • Hầu hết các tổn thương đều nhẹ.
  • Các tổn thương nghiêm trọng bao gồm loét da, hoại tử mô mềm và hội chứng khoang.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

Liên quan đến kỹ thuật:

  • Sử dụng bơm tiêm điện.
  • Các vị trí tiêm không tối ưu bao gồm chi dưới và các tĩnh mạch nhỏ ở xa.
  • Lượng lớn thuốc cản quang.
  • Thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao.
  • Thuốc cản quang có độ nhớt cao.

Liên quan đến bệnh nhân:

  • Không có khả năng giao tiếp.
  • Tĩnh mạch mỏng manh hoặc bị tổn thương.
  • Suy động mạch.
  • Hệ bạch huyết và/hoặc tĩnh mạch bị tổn thương.
  • Béo phì.
Để giảm nguy cơ:
  • Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch phải luôn tỉ mỉ, sử dụng cannula nhựa có kích thước phù hợp đặt trong tĩnh mạch thích hợp để xử lý tốc độ dòng chảy được sử dụng trong quá trình tiêm.
  • Cân nhắc sử dụng cannula có lỗ bên.
  • Kiểm tra tiêm bằng nước muối sinh lý.
  • Sử dụng thuốc cản quang chứa i-ốt không ion.
Xử trí:
  • Việc ghi lại tình trạng thoát mạch bằng phim X-quang thường, chụp CT hoặc MRI của vùng bị ảnh hưởng có thể hữu ích.
  • Xử trí bảo tồn là đủ trong hầu hết các trường hợp.
    • Nâng cao chi.
    • Chườm đá.
    • Theo dõi cẩn thận.
  • Nếu nghi ngờ có tổn thương nghiêm trọng, hãy xin ý kiến của bác sĩ phẫu thuật.

C.2. Tác động trên phổi của thuốc cản quang I-ốt

Các tác động bao gồm co thắt phế quản, tăng kháng lực mạch máu phổi, phù phổi. Bệnh nhân có nguy cơ cao là người có tiền sử hen suyễn, tăng áp phổi, suy tim tiềm ẩn. Sử dụng thuốc có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương và liều thấp.

C.3. TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC CẢN QUANG LÊN MÁU VÀ NỘI MẠC

C.3.1. Huyết khối (Thrombosis)

C.3.1.1. Thuốc cản quang gốc I-ốt

Tác dụng phụ quan trọng trên lâm sàng của thuốc cản quang gốc i-ốt đối với máu và nội mạc là huyết khối.

Người ta công nhận rằng:

  • Tất cả các thuốc cản quang đều có đặc tính chống đông máu, đặc biệt là các tác nhân ion.
  • Thuốc cản quang ion có độ thẩm thấu cao có thể gây huyết khối do tổn thương nội mạc, đặc biệt trong các thủ thuật chụp tĩnh mạch.
  • Các loại thuốc và thiết bị can thiệp làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch trong các thủ thuật can thiệp sẽ giảm thiểu tầm quan trọng của tác động của thuốc cản quang.

Nguyên tắc:

  • Kỹ thuật chụp mạch máu tỉ mỉ là bắt buộc và là yếu tố quan trọng nhất trong việc giảm các biến chứng huyết khối tắc mạch.
  • Nên sử dụng thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương cho các thủ thuật chụp mạch chẩn đoán và can thiệp bao gồm cả chụp tĩnh mạch.

C.3.2. Bệnh hồng cầu hình liềm (Sickle Cell Disease)

C.3.2.1. Thuốc cản quang gốc I-ốt
  • Ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm, thuốc cản quang gốc i-ốt có độ thẩm thấu cao có thể gây ra hiện tượng hình liềm của hồng cầu, dẫn đến tan máu và tắc nghẽn mạch máu nhỏ.
  • Thuốc cản quang gốc i-ốt có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương không tạo ra nhiều biến cố bất lợi hơn ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm so với dân số bình thường.

Nguyên tắc:

  • Sử dụng thuốc cản quang gốc i-ốt có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương.
  • Bù nước cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc cản quang.
C.3.2.2. Thuốc cản quang gốc Gadolinium
  • Liều lượng nhỏ hơn của thuốc cản quang gốc gadolinium so với thuốc cản quang gốc i-ốt làm giảm tải lượng thẩm thấu, do đó độ thẩm thấu của thuốc cản quang không có khả năng là một vấn đề đáng kể.
  • Không có biến cố bất lợi nào cho thấy sự hình thành hồng cầu hình liềm đã được báo cáo sau khi dùng thuốc cản quang gốc gadolinium.

Nguyên tắc:

  • Sử dụng bất kỳ loại thuốc cản quang gốc gadolinium nào.
  • Không cần chuẩn bị đặc biệt.

C.4. Thuốc cản quang và khối u sản xuất Catecholamine (U tủy thượng thận)

Bằng chứng hiện tại cho thấy thuốc cản quang không ion, độ thẩm thấu thấp (LOCM) là an toàn khi tiêm tĩnh mạch. Do đó, không cần dự phòng đặc biệt (ví dụ: chẹn alpha) trước khi tiêm LOCM. Tuy nhiên, trước khi tiêm động mạch, nên phong bế alpha và beta bằng thuốc uống dưới sự giám sát của bác sĩ.

C.5. Phụ nữ có thai và cho con bú

Đối tượng Thuốc cản quang I-ốt Thuốc cản quang Gadolinium
Phụ nữ có thai Chỉ dùng khi thực sự cần thiết. Sau khi mẹ dùng, cần kiểm tra chức năng tuyến giáp của trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên. Chỉ dùng thuốc macrocyclic liều thấp nhất có thể khi có chỉ định rất mạnh. Không cần xét nghiệm cho trẻ sơ sinh.
Phụ nữ cho con bú Có thể tiếp tục cho con bú bình thường. Có thể tiếp tục cho con bú bình thường.
Phụ nữ có thai/cho con bú có suy thận Xem mục B.2. Không cần thêm biện pháp phòng ngừa. Không sử dụng.

C.6. Tương tác với các loại thuốc và xét nghiệm khác

Lưu ý đặc biệt với Metformin, các thuốc gây độc cho thận, thuốc chẹn beta, Interleukin-2. Tốt nhất nên lấy máu và nước tiểu trước khi dùng thuốc cản quang. Thu thập nước tiểu không nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc cản quang.

C.7. CÁC VẤN ĐỀ VỀ GADOLINIUM

C.7.1. Lưu giữ Gadolinium trong não

C.7.1.1. Phát hiện:
  • Được thấy dưới dạng các vùng tăng cường độ tín hiệu trong các nhân não sâu trên hình ảnh MR T1-weighted không tăng cường.
  • Mối liên hệ giữa những biểu hiện này và thuốc cản quang gốc gadolinium lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 2014.
C.7.1.2. Đặc điểm:
  • Những thay đổi về cường độ tín hiệu không đặc hiệu và có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với mangan, sắt, canxi, v.v.
  • MR kém nhạy hơn trong việc phát hiện gadolinium trong não so với phân tích mô sau sinh thiết.
  • Không rõ liệu gadolinium lắng đọng có được chelat hóa hay không.
  • Chưa có triệu chứng thần kinh nào được báo cáo.
  • Ý nghĩa lâm sàng của những thay đổi này vẫn chưa được biết.
  • Tất cả các nghiên cứu đều là hồi cứu.
  • Xảy ra độc lập với chức năng thận.
C.7.1.3. Liên quan đến các tác nhân gốc gadolinium:
  • Cường độ tín hiệu cao trong các nhân não sâu trên MRI đã được báo cáo sau tất cả các tác nhân gadolinium gốc tuyến tính, nhưng không phải sau các tác nhân macrocyclic.
  • Phân tích mô não đã phát hiện gadolinium sau tất cả các tác nhân gốc gadolinium với mức gadolinium cao nhất ở những bệnh nhân có chelate tuyến tính và mức thấp nhất ở những người có tác nhân macrocyclic.
  • Liều tích lũy trước đó của tác nhân gốc gadolinium càng lớn, các khu vực tăng cường độ tín hiệu càng lan rộng.
  • Chỉ xảy ra sau nhiều liều.

C.7.2. Lưu giữ Gadolinium trong xương, gan và da

C.7.2.1. Phát hiện:
  • Yêu cầu sinh thiết và phân tích mô.
C.7.2.2. Đặc điểm:
  • Xảy ra độc lập với chức năng thận.
  • Có thể xảy ra sau khi dùng bất kỳ tác nhân nào nhưng lượng lớn hơn được giữ lại sau khi dùng các tác nhân tuyến tính không ion.
  • Không thể phát hiện bằng MRI.
  • Lượng lắng đọng nhỏ nhưng lớn hơn trong não.
  • Lưu giữ ở xương và gan không gây ra triệu chứng lâm sàng.
  • Lắng đọng ở da gây ra các mảng da đỏ tương tự như những mảng được thấy trong NSF.
  • Ngoài NSF, hậu quả lâm sàng của việc lắng đọng ở xương, gan và da vẫn chưa được biết.

C.7.3. Ô nhiễm môi trường do Gadolinium

  • Việc sử dụng thuốc cản quang gốc gadolinium cho MRI đã dẫn đến việc gadolinium xâm nhập vào môi trường trong nước thải.
  • Hiện tại, lượng gadolinium trong nước mặt và nước máy rất thấp nhưng có khả năng tăng lên cùng với việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc cản quang gốc gadolinium.
  • Những rủi ro của gadolinium này trong môi trường vẫn chưa được biết rõ nhưng có lo ngại rằng nó có thể góp phần vào sự lắng đọng gadolinium trong các mô của con người.
  • Việc theo dõi mức độ gadolinium trong nước và lọc nước tốt hơn bằng cách sử dụng màng thẩm thấu ngược là cần thiết để giảm thiểu tác hại tiềm tàng (xem Acta Radiol 2017, 58: 259-263).

C.8. An toàn của thuốc cản quang siêu âm

Tuyên bố:
  • Thuốc cản quang siêu âm nói chung là an toàn.
  • Bằng chứng lâm sàng về các biến cố liên quan đến thuốc cản quang siêu âm ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cấp tính còn hạn chế.
Chống chỉ định:

Tránh dùng thuốc cản quang siêu âm trong 24 giờ trước khi điều trị bằng sóng xung kích ngoài cơ thể.

Loại và mức độ nghiêm trọng của phản ứng:
  • Phần lớn các phản ứng là nhẹ (ví dụ: đau đầu, buồn nôn, cảm giác nóng, thay đổi vị giác) và tự khỏi.
  • Các phản ứng cấp tính nghiêm trọng hơn rất hiếm và tương tự như các phản ứng sau khi dùng thuốc cản quang gốc i-ốt và gadolinium (xem A.1.).
Để giảm thiểu rủi ro:
  • Kiểm tra xem bệnh nhân có không dung nạp với bất kỳ thành phần nào của thuốc cản quang hay không.
  • Sử dụng mức công suất âm thanh thấp nhất và thời gian quét ngắn nhất để có thể thực hiện một cuộc kiểm tra chẩn đoán.
Điều trị:

Nếu xảy ra một biến cố nghiêm trọng - xem phần Phản ứng bất lợi chung A.1.2.

C.9. An toàn của thuốc cản quang Barium

Tình huống Hành động được khuyến nghị
Chống chỉ định
- Toàn vẹn của thành ruột bị tổn thương
- Phản ứng dị ứng trước đó với các sản phẩm bari		 - Sử dụng thuốc cản quang tan trong nước gốc i-ốt. Ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân có nguy cơ rò rỉ vào trung thất và/hoặc phổi, sử dụng thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp hoặc đẳng trương.
- Sử dụng thuốc cản quang tan trong nước gốc i-ốt và chuẩn bị sẵn sàng để điều trị phản ứng.
Thận trọng
- Hẹp lòng ruột		 - Chỉ sử dụng một lượng nhỏ.
Biến chứng
- Viêm đại tràng lan rộng
- Giảm nhu động ruột
- Thâm nhập tĩnh mạch
- Hít sặc		 - Tránh thụt bari. Khuyến khích uống nhiều nước.
- Xác định sớm và quan sát cẩn thận. Kháng sinh và truyền dịch tĩnh mạch. Có thể cần điều trị cấp cứu.
- Loại bỏ bằng nội soi phế quản đối với lượng lớn. Vật lý trị liệu lồng ngực. Kháng sinh.

C.10. Sử dụng thuốc cản quang ở trẻ em

  • Các cân nhắc về an toàn khi sử dụng thuốc cản quang ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em tương tự nhưng không giống như ở người lớn.
  • Liều lượng thuốc cản quang phải được điều chỉnh theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân.
  • Phải sử dụng các giá trị bình thường theo lứa tuổi của creatinin huyết thanh, v.v.
  • Phương trình Schwartz sửa đổi được khuyến nghị để đo eGFR (xem B.1.).
  • Đối với thuốc cản quang gốc i-ốt, nên sử dụng các tác nhân không ion.
  • Đối với thuốc cản quang gốc gadolinium, nên tránh các tác nhân có nguy cơ cao.
  • Cần tham khảo Tóm tắt Đặc tính Sản phẩm (Summary of Product Characteristics) của thuốc cản quang, vì không phải tất cả các thuốc cản quang đều được phê duyệt để sử dụng cho trẻ em.
  • Nếu không có thuốc cản quang phù hợp được phê duyệt để sử dụng cho trẻ em, phải có được sự đồng ý éclairé cho việc sử dụng ngoài nhãn từ cha mẹ. Tuy nhiên, nếu việc sử dụng một loại thuốc cản quang cụ thể ở trẻ em là hoàn toàn chống chỉ định, thì không được sử dụng, ngay cả khi có sự đồng ý éclairé.

C.11. Sử dụng thuốc ngoài chỉ định (Off-label)

  • Việc sử dụng thuốc chẩn đoán và điều trị ngoài nhãn là phổ biến.
  • Cần kiểm tra Tóm tắt Đặc tính Sản phẩm (SPC) hoặc nhãn để xem việc sử dụng thuốc cản quang được đề xuất có được phê duyệt cho bệnh nhân và chỉ định cụ thể hay không.
  • Chọn một loại thuốc cản quang được phê duyệt cho bệnh nhân và chỉ định cụ thể bất cứ khi nào có thể.
  • Nếu không có thuốc cản quang phù hợp được phê duyệt, người kê đơn phải thông báo cho bệnh nhân về những rủi ro và lợi ích của việc sử dụng thuốc cản quang ngoài nhãn, và phải có được sự đồng ý éclairé của bệnh nhân đối với việc sử dụng thuốc cản quang ngoài nhãn.

D. BẢNG HỎI/THƯ MẪU

D.1. VÍ DỤ VỀ MỘT LÁ THƯ PHÙ HỢP ĐỂ BỆNH NHÂN MANG ĐẾN BUỔI TƯ VẤN DỊ ỨNG

Kính gửi đồng nghiệp,

[Chèn tên và thông tin chi tiết của bệnh nhân] đã có phản ứng quá mẫn sau khi sử dụng thuốc cản quang vào ngày [chèn ngày].

Loại thăm khám (ví dụ: CT, MRI, IV.....): _________________________

Loại thuốc cản quang:

  • Gốc I-ốt
  • Gốc Gadolinium
  • Siêu âm

Tên thuốc cản quang: _________________________

Liều lượng sử dụng: _________________________ ml

Đường dùng (ví dụ: IV, IA, nội khớp, uống, tại chỗ......): _________________________

Thời gian giữa lúc tiêm và lúc bắt đầu có triệu chứng lâm sàng: _________________________

Loại triệu chứng (mô tả): _________________________

Mức độ phản ứng theo phân loại Ring and Messmer:

Độ Da Bụng Hô hấp Tim mạch
1 Ngứa, Đỏ bừng, Mày đay, Phù mạch
2 Ngứa, Đỏ bừng, Mày đay, Phù mạch Buồn nôn, Chuột rút Sổ mũi, Khàn giọng, Khó thở Nhịp tim nhanh (> 20 bpm), Thay đổi huyết áp (> 20 mm Hg tâm thu), Loạn nhịp
3 Ngứa, Đỏ bừng, Mày đay, Phù mạch Nôn, Đại tiện, Tiêu chảy Phù thanh quản, Co thắt phế quản, Tím tái Sốc
4 Ngứa, Đỏ bừng, Mày đay, Phù mạch Nôn, Đại tiện, Tiêu chảy Ngừng thở Ngừng tim

Điều trị trong khi phản ứng: _________________________

Kết quả (ví dụ: theo dõi, ICU, về nhà ......): _________________________

Xét nghiệm máu Histamine và/hoặc Tryptase:

Xét nghiệm máu được thực hiện tại thời điểm phản ứng: CÓ/KHÔNG

Kết quả: Histamine: ___________ Tryptase: ___________

2 GIỜ SAU: CÓ/KHÔNG

TIỀN SỬ PHẢN ỨNG VỚI THUỐC CẢN QUANG TRƯỚC ĐÂY

Có/Không

Nếu có, vui lòng nêu rõ loại thuốc cản quang và các triệu chứng: _________________________

Cảm ơn quý đồng nghiệp đã thăm khám cho bệnh nhân và thực hiện xét nghiệm da để phân loại phản ứng là dị ứng hay không dị ứng, và tìm kiếm phản ứng chéo để có thể đề nghị một loại thuốc cản quang an toàn hơn cho các lần tiêm trong tương lai.

Trân trọng,

Bác sĩ [Tên và thông tin chi tiết]

D.2. BẢNG HỎI DÀNH CHO VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG GỐC I-ỐT DO BÁC SĨ LÂM SÀNG GIỚI THIỆU HOÀN THÀNH

Câu hỏi Có Không
1. Tiền sử phản ứng trung bình hoặc nặng với thuốc cản quang gốc i-ốt☐☐
2. Tiền sử dị ứng cần điều trị☐☐
3. Tiền sử hen suyễn không ổn định☐☐
4. Cường giáp☐☐
5. Suy tim☐☐
6. Đái tháo đường☐☐
7. Tiền sử bệnh thận☐☐
8. Phẫu thuật thận trước đó☐☐
9. Tiền sử protein niệu☐☐
10. Tăng huyết áp☐☐
11. Bệnh Gout☐☐
12. Lần đo creatinin huyết thanh gần nhất: Giá trị ___________ Ngày ___________
13. Bệnh nhân hiện có đang dùng bất kỳ loại thuốc nào sau đây không:
• Metformin☐☐
• Interleukin 2☐☐
• NSAIDS☐☐
• Aminoglycosides☐☐
• Thuốc chẹn beta☐☐

D.3. BẢNG HỎI DÀNH CHO VIỆC SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG GỐC GADOLINIUM DO BÁC SĨ LÂM SÀNG GIỚI THIỆU HOÀN THÀNH

Câu hỏi Có Không
1. Tiền sử phản ứng trung bình hoặc nặng với thuốc cản quang gốc gadolinium☐☐
2. Tiền sử dị ứng cần điều trị☐☐
3. Tiền sử hen suyễn không ổn định☐☐
4. Bệnh nhân có suy thận giai đoạn cuối (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²) hoặc đang lọc máu☐☐
5. Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (eGFR từ 30 đến 60 ml/phút/1.73 m²)*☐☐

* Chỉ khi sử dụng các tác nhân có nguy cơ cao